Vous êtes personnel
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EXTERIEUR
NOM et Prénom parent 1
Numéro de téléphone parent 1 [perso]
Numéro de téléphone parent 1 [travail]
Adresse mail parent 1
NOM et Prénom parent 2
Numéro de téléphone parent 2 [perso]
Numéro de téléphone parent 2 [travail]
Adresse mail parent 2
Adresse complète
Représentant légal
PARENT 1
PARENT 2
LES 2 PARENTS
Personne à prévenir en priorité
Autres personnes à prévenir en cas d'urgence
NOM + Numéro de téléphone
NOM de l'enfant
PRENOM de l'enfant
Date de naissance de l'enfant
(jj/mm/aaaa)
Sexe de l'enfant
Fille
Garçon
Semaine(s) d'inscription
Semaine du dimanche 07 juillet au dimanche 14 juillet 2024
Semaine du dimanche 14 juillet au dimanche 21 juillet 2024
2 semaines : du dimanche 07 juillet au dimanche 21 juillet 2024
Régime alimentaire :
SANS REGIME PARTICULIER
SANS PORC
SANS PORC et SANS VIANDE
Autre régime / Remarque alimentaire
Date du dernier vaccin DTP
(mm/aaaa)
Pour rappel, la vaccination doit être à jour pour être accepté en collectivité
Autres informations particulières à communiquer à la direction
J'AUTORISE LE CLE A PHOTOGRAPHIER ET FILMER MON ENFANT
ET PUBLIER LES IMAGES SUR LE BLOG SECURISE OU PAR AFFICHAGE AU CLE :
OUI
NON
J'AUTORISE LA DIRECTRICE A PRENDRE LES MESURES NECESSAIRES DUES A L'ETAT DE MON ENFANT
(Traitements médicaux, hospitalisation, intervention chirurgicale)
ET JE M'ENGAGE A REMBOURSER LA TOTALITE DES SOMMES AVANCEES S'IL EN ETAIT BESOIN
Je soussigné·e responsable légal·e de l'enfant déclare avoir bien pris connaissance de tout le descriptif du séjour, notamment les conditions d'inscription, d'annulation (27/04/2022 au plus tard), de facturation et de paiement.
Je soussigné·e responsable légal·e de l'enfant déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche.
Fait à :
Date de remplissage :
