NOM de l'enfant :
Prénom de l'enfant :
Date de naissance :
(jj/mm/aaaa)
Sexe de l'enfant :
Fille
Garçon
Comité du parent 1 :
CNRS
INSA
UCBL
EXTERIEUR
NOM et Prénom parent 1 :
Téléphone portable parent 1 :
(écrire sous la forme 00 00 00 00 00)
Téléphone domicile parent 1 :
Téléphone travail parent 1 :
Adresse mail parent 1 :
Adresse complète parent 1 :
NOM et Prénom parent 2 :
Téléphone portable parent 2 :
Téléphone domicile Parent 2 :
Téléphone travail parent 2 :
Adresse mail parent 2 :
Adresse complète parent 2 :
(facultatif)
Régime alimentaire de l'enfant :
Sans porc, sans viande, sans gluten, sans noisette, repas PAI apporté de la maison, etc.
Autres informations particulières :
Santé (allergies, antécédents, traitement médical, PAI, etc.) ou socio-familiale.
Personnes autorisées à venir chercher mon enfant :
⇒ Il faut bien cocher les 2 parents, sauf s'il y a une décision de justice qui précise la déchéance d'autorité parentale (justificatif à fournir au CLÉ).
Parent 1
Parent 2
Autres personnes autorisées à venir chercher mon enfant :
Vous pourrez compléter / modifier cette liste en cours d'année en contactant la directrice par mail.
Une pièce d'identité sera demandée la première fois.
Date du dernier rappel DTP - vaccin obligatoire :
Remplir au format jj/mm/aaaa
Date du dernier rappel HEPTATITE B :
(obligatoire pour les enfants né·es après le 1er janvier 2018)
Date du dernier rappel Rougeole, Oreillons, Rubéole :
J'autorise le Clé à prendre en photo ou vidéo mon enfant dans le cadre des activités pédagogiques et à diffuser l'image sur le blog du Clé protégé par mot de passe ; par affichage ; ou sur des supports pédagogiques réalisés par les enfants, pour une durée maximale de 5 ans.
(Aucune photo de mon enfant ne sera diffusée sur les réseaux sociaux)
OUI
NON
J'autorise la directrice du Clé à prendre toutes les mesures rendues nécessaires par l'état de santé de mon enfant. (hospitalisations, intervention chirurgicale, traitement médical avec ordonnance).
A noter qu'en cas d'urgence vitale, la loi nous autorise (et oblige !) bien sûr à prévenir les services de secours qui prendront les décisions appropriées pour sauver votre enfant.
Les informations personnelles recueillies dans ce formulaire sont obligatoires pour permettre l'inscription de votre enfant au Clé, notamment dans le logiciel Noé de présence et facturation. Par exemple, les adresses mail ne sont jamais données sans votre autorisation à une tierce personne que la direction du Clé ou les membres du Conseil d'Administration du Clé. Elles sont réservées à l'usage exclusif du Clé dans le cadre de ses échanges avec vous, sans jamais pouvoir être rendues publiques. Conformément au RGPD (Règlement Général sur la Protection des Données Européen) vous bénéficiez d'un droit d'accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Il suffit d'envoi un mail à la directrice du Clé.
J'accepte cette politique de confidentialité et traitement des données personnelles.
Je certifie exactes toutes les informations fournies précédemment.
Je suis informé·e que je dois OBLIGATOIREMENT être inscrit·e auprès de mon comité d'action sociale si je travaille au CNRS, à l'INSA ou à l'UCBL et dois fournir tous les documents que ce comité me demande pour justifier ma situation.
J'ai pris connaissance et accepte le règlement intérieur de l'Accueil de Loisirs.
J'ai pris connaissance et accepte les conditions de paiement des factures.
J'ai été informé(e) que je signerai la fiche le premier jour de venue de mon enfant. La signature de ce document validera toutes les informations contenues dans cette fiche.
Je dispose d'un droit d'accès à ces données personnelles informatisées sur simple demande auprès de la directrice du Clé.
